Báo cáo "suýt xảy ra sự cố" (near miss) là việc ghi lại những lần một sự việc có thể gây tai nạn nhưng may mắn không gây ra: chai axit trượt khỏi tay nhưng được chụp kịp, tủ hút báo yếu gió đúng lúc đang làm với dung môi. Những báo cáo này miễn phí, không ai bị thương, mà lại chỉ ra đúng chỗ hệ thống đang có lỗ hổng. Một tổ chức có văn hoá an toàn tốt nhận được nhiều báo cáo suýt sự cố, không phải ít.
Suýt sự cố là gì, và không phải là gì
Có nhiều định nghĩa, nhưng ý chung là: một sự việc không mong muốn đã xảy ra hoặc sắp xảy ra, có khả năng gây thương tích, bệnh tật hay hư hại, nhưng đã không gây ra, nhờ may mắn hoặc nhờ ai đó can thiệp kịp. Một vài ví dụ trong phòng thí nghiệm:
- Phát hiện một chai không nhãn chứa chất lỏng trong tủ lạnh dùng chung.
- Kim tiêm đã dùng nằm trên mặt bàn thay vì trong hộp vật sắc nhọn.
- Nồi hấp mở được cửa khi áp suất chưa về hẳn, nhưng người mở đứng lệch sang bên.
- Vòi tắm khẩn cấp bị một xe đẩy chắn lối.
- Hai can thải có nhãn giống nhau suýt bị đổ nhầm.
Cần phân biệt với điều kiện không an toàn (một tình trạng tồn tại như sàn trơn, ổ điện hỏng) và sự cố (đã có người bị thương hay tài sản hư hại). Trên thực tế, nhiều hệ thống báo cáo gom cả ba loại vào cùng một mẫu, miễn là người ta chịu viết.
Tam giác Heinrich: con số nổi tiếng và những tranh cãi
Năm 1931, Herbert William Heinrich, một nhân viên của một công ty bảo hiểm ở Mỹ, xuất bản cuốn Industrial Accident Prevention. Trong đó ông đưa ra tỉ lệ nổi tiếng: cứ khoảng 1 tai nạn gây thương tích nặng thì có 29 tai nạn gây thương tích nhẹ và 300 sự việc không gây thương tích. Hình ảnh tam giác hay kim tự tháp từ đó trở thành biểu tượng của ngành an toàn.
Năm 1969, Frank Bird mở rộng ý tưởng dựa trên khoảng 1,7 triệu báo cáo từ hàng trăm công ty, đưa ra một tỉ lệ khác với bốn tầng, trong đó tầng đáy là sự việc suýt sự cố. Ý tưởng chung của cả hai: phía dưới mỗi tai nạn nặng có rất nhiều sự việc nhỏ cùng loại; giảm được phần đáy sẽ giảm được phần đỉnh.
Vì sao nên dùng tam giác một cách dè dặt
Tam giác Heinrich hữu ích như một hình ảnh, nhưng giới nghiên cứu an toàn đã chỉ ra nhiều điểm yếu:
- Dữ liệu gốc không rõ ràng. Heinrich không công bố đầy đủ dữ liệu và phương pháp; các nhà nghiên cứu sau này không kiểm chứng lại được tỉ lệ 1:29:300.
- Tỉ lệ không cố định. Ở mỗi ngành, mỗi loại công việc, tỉ lệ giữa sự việc nhỏ và tai nạn nặng khác nhau rất xa.
- Nguyên nhân có thể khác nhau. Trượt chân, đứt tay nhẹ thường có nguyên nhân khác với cháy nổ, rò rỉ hoá chất quy mô lớn. Giảm số vụ đứt tay không tự động làm giảm nguy cơ một vụ nổ.
- Đổ lỗi cho người lao động. Heinrich cũng cho rằng phần lớn tai nạn do "hành vi không an toàn" của công nhân. Quan điểm này bị phê phán vì khiến tổ chức bỏ qua lỗi thiết kế, quản lý và áp lực sản xuất.
Một ví dụ hay được dẫn là vụ nổ nhà máy lọc dầu Texas City của BP ngày 23/3/2005 làm 15 người chết. Các báo cáo điều tra sau đó, gồm của Uỷ ban Điều tra An toàn Hoá chất Hoa Kỳ (CSB), chỉ ra rằng nhà máy có chỉ số tai nạn lao động cá nhân khá tốt, trong khi các dấu hiệu về an toàn quy trình bị xem nhẹ. Bài học: phải đếm đúng loại suýt sự cố, liên quan tới những mối nguy có thể gây thảm hoạ, chứ không chỉ đếm tổng số.
Vì vậy cách hiểu đúng mực về tam giác là: suýt sự cố là nguồn thông tin quý về điểm yếu của hệ thống, nhất là khi chúng cùng loại với những gì có thể gây hậu quả nặng. Không nên coi tỉ lệ 1:29:300 là một định luật.
Ngành hàng không dạy gì về báo cáo
Hệ thống báo cáo suýt sự cố được nhắc nhiều nhất là ASRS (Aviation Safety Reporting System), do NASA vận hành cho ngành hàng không Mỹ từ năm 1976. Phi công, kiểm soát viên không lưu, thợ máy có thể gửi báo cáo bí mật về những sai sót và tình huống nguy hiểm mà họ gặp. NASA, chứ không phải cơ quan quản lý ngành hàng không, nhận và xử lý báo cáo, xoá thông tin nhận dạng, và công bố các bài học. Người báo cáo đúng hạn, trong những trường hợp không cố ý vi phạm, được bảo vệ nhất định khỏi xử phạt.
Thiết kế này giải quyết đúng điều khiến người ta không báo cáo: sợ bị phạt, sợ mất mặt, và nghĩ rằng báo cáo cũng chẳng thay đổi gì. Các ngành khác, từ y tế tới năng lượng, đã học theo.
Văn hoá công bằng: không đổ lỗi, nhưng không dung túng
Nhà tâm lý học người Anh James Reason, tác giả mô hình "pho mát Thuỵ Sĩ" nổi tiếng, cho rằng tai nạn thường xảy ra khi nhiều lỗ hổng ở các lớp phòng vệ khác nhau tình cờ thẳng hàng: thiết kế, quy trình, đào tạo, giám sát, thao tác. Ông cũng phổ biến khái niệm văn hoá công bằng (just culture): một môi trường nơi người ta được khuyến khích, thậm chí được khen, khi báo cáo sai sót và mối nguy; nhưng có ranh giới rõ ràng giữa sai sót vô ý, hành vi liều lĩnh và vi phạm cố ý.
| Loại hành vi | Ví dụ | Cách ứng xử của tổ chức |
|---|---|---|
| Sai sót vô ý | Lấy nhầm chai vì hai nhãn giống nhau | Hỗ trợ người đó, sửa hệ thống (đổi nhãn, đổi vị trí) |
| Hành vi rủi ro do thói quen | Bỏ kính bảo hộ "vì chỉ làm vài giây" | Huấn luyện lại, tìm hiểu vì sao lối tắt trở nên phổ biến |
| Liều lĩnh, cố ý vi phạm | Tắt chuông báo tủ hút để làm cho xong | Có biện pháp kỷ luật theo quy định |
Trong y tế ở Việt Nam, Thông tư 43/2018/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa, trong đó có hình thức báo cáo tự nguyện bên cạnh báo cáo bắt buộc, với mục đích học hỏi và phòng ngừa tái diễn hơn là tìm người để phạt. Tinh thần đó gần với văn hoá công bằng.
Viết một báo cáo suýt sự cố tốt
Báo cáo tốt không cần dài. Nó cần trả lời được vài câu cụ thể:
- Chuyện gì đã xảy ra? Mô tả sự việc, không mô tả người. Viết "chai dung môi bị đặt trên mép bàn sát lối đi" thay vì "bạn X để chai bừa bãi".
- Ở đâu, khi nào? Phòng, bàn, thiết bị, thời điểm.
- Điều gì có thể đã xảy ra? Hậu quả xấu nhất hợp lý nếu không may mắn.
- Bạn đã làm gì ngay lúc đó? Dọn, báo, khoá thiết bị, dán biển.
- Vì sao bạn nghĩ nó xảy ra? Thiếu chỗ để, nhãn khó đọc, quy trình không rõ, đang vội.
- Đề xuất của bạn là gì? Người ở hiện trường thường có ý tưởng sửa tốt nhất.
Phần quan trọng nhất lại nằm ngoài tờ báo cáo: phản hồi. Người báo cáo cần được biết báo cáo của mình đã dẫn tới thay đổi gì. Một hệ thống nhận báo cáo rồi im lặng sẽ sớm không còn ai báo nữa.
Đo văn hoá an toàn bằng gì
Đếm số tai nạn là chỉ số "trễ": nó chỉ nói về những gì đã xảy ra. Các tổ chức trưởng thành theo dõi thêm chỉ số "sớm": số báo cáo suýt sự cố, tỉ lệ báo cáo được xử lý và phản hồi, thời gian từ báo cáo đến khắc phục, tỉ lệ nhân viên hoàn thành huấn luyện. Khi một phòng thí nghiệm mới bắt đầu khuyến khích báo cáo, số báo cáo thường tăng vọt. Đó là tin tốt: các mối nguy vốn đã có, giờ mới được nhìn thấy.
Góc nhìn hôm nay: tập thói quen "suýt nữa thì…"
Bạn có thể áp dụng ngay ở nhà hay nơi làm việc. Mỗi khi bật ra câu "suýt nữa thì…", hãy dừng lại hỏi: vì sao suýt, và lần sau làm gì để không phải trông vào may mắn? Con suýt chạm vào ấm nước sôi: chuyển ấm vào sâu trong bếp. Suýt vấp dây điện: đi lại dây. Ghi những điều đó vào một mẩu giấy dán tủ lạnh trong một tháng sẽ thấy nhà mình có bao nhiêu "lỗ pho mát".
Để đọc thêm, có thể tìm các bài phân tích của James Reason như Human Error (1990) và Managing the Risks of Organizational Accidents (1997), trang công bố bài học của ASRS, và các báo cáo điều tra công khai của CSB kèm video mô phỏng, rất dễ hiểu với người ngoài ngành.
Câu hỏi thường gặp
Near miss là gì?
Near miss, tiếng Việt thường gọi là suýt xảy ra sự cố, là sự việc có khả năng gây thương tích hay hư hại nhưng đã không gây ra nhờ may mắn hoặc can thiệp kịp thời. Báo cáo những sự việc này giúp phát hiện lỗ hổng trước khi có người bị thương.
Tam giác Heinrich là gì?
Đó là mô hình do H. W. Heinrich đưa ra năm 1931, cho rằng cứ khoảng 1 tai nạn nặng có 29 tai nạn nhẹ và 300 sự việc không gây thương tích. Mô hình này phổ biến nhưng bị phê phán vì dữ liệu gốc không kiểm chứng được, tỉ lệ thay đổi theo ngành và nguyên nhân tai nạn nặng có thể khác tai nạn nhẹ.
Vì sao người ta ngại báo cáo suýt sự cố?
Lý do phổ biến là sợ bị phạt hoặc bị đánh giá kém, ngại mất thời gian, và nghĩ báo cáo không dẫn tới thay đổi gì. Hệ thống tốt giải quyết bằng báo cáo bí mật hoặc ẩn danh, mẫu báo cáo ngắn, và luôn phản hồi cho người báo cáo.
Văn hoá công bằng (just culture) là gì?
Là môi trường khuyến khích báo cáo sai sót và mối nguy mà không đổ lỗi cho sai sót vô ý, nhưng vẫn xử lý nghiêm hành vi liều lĩnh hoặc cố ý vi phạm. Khái niệm này được James Reason phổ biến và áp dụng rộng trong hàng không, y tế, năng lượng.
Một báo cáo suýt sự cố cần những gì?
Cần mô tả sự việc, nơi và thời điểm, hậu quả có thể đã xảy ra, việc đã làm ngay lúc đó, nguyên nhân có thể và đề xuất khắc phục. Nên mô tả sự việc thay vì chỉ trích cá nhân. Người báo cáo cần được phản hồi về kết quả xử lý.
